Conceptos básicos del Seguro: Comprender y utilizar su plan

Revisado: abril de 2025

El control de una enfermedad puede ser todo un reto. Sepa cómo utilizar su plan de seguro para estar preparado cuando necesite cuidados. Esta ficha informativa cubre los términos básicos del seguro y consejos para que su plan trabaje para usted.

Términos del seguro

Existen muchos tipos diferentes de planes de seguro, cada uno con funciones distintas. Para saber más, consulte la Ficha informativa sobre seguros privados de INF2F. Los términos que figura a continuación son comunes para la mayoría de los planes.

Prima es el costo de un plan de seguro. Por lo general, las primas se pagan mensualmente.
Deducible es la cantidad que debe gastar el asegurado en servicios médicos cubiertos antes de que comience la cobertura del seguro. Los deducibles suelen empezar de nuevo al principio de cada año de cobertura, por lo general el 1 de enero.
Coaseguro es una forma de compartir los gastos una vez que el asegurado ha alcanzado el deducible. Esto significa que el seguro cubrirá un determinado porcentaje de los gastos de los servicios y la persona asegurada pagará el porcentaje restante. Así, si un médico cobra $100 por un servicio y el coaseguro de la persona asegurada es del 30%, la persona asegurada paga $30 mientras que el seguro paga $70.
Copago es una cantidad fija en dólares que un asegurado debe pagar por determinados servicios de atención médica. Los copagos son otra forma de reparto de los gastos. Los planes de seguro pueden exigir copagos para las visitas al médico, la atención de urgencia y la sala de emergencias. Además, muchos planes requerirán copagos para las estancias en el hospital, los beneficios de los medicamentos de prescripción y otros servicios. Algunos planes de seguro utilizarán métodos de reparto de costos tanto de copago como de coaseguro. Nota: Es posible que los copagos y/o el coaseguro no cuenten para el deducible, así que consulte su plan para asegurarse.
Proveedor es una persona o empresa que ofrece servicios de atención médica.
Proveedores de la red (en ocasiones llamados proveedores “dentro de la red”) son proveedores que tienen un contrato con su plan de seguro. Algunos ejemplos son determinados hospitales, farmacias, médicos, etc. La cobertura y los beneficios del seguro pueden estar limitados a los proveedores de la red. Los proveedores que no tienen contrato con su plan en ocasiones son llamados “fuera de la red”. En general, pagará menos por la atención médica prestada “dentro de la red” que “fuera de la red”.
Límite/máximo de gastos de bolsillo es la cantidad máxima de dinero que el asegurado debe pagar durante un periodo de póliza (normalmente un año) antes de que el costo de los servicios de atención médica cubiertos sea pagado en su totalidad (o al 100%) por el seguro. Los máximos de gastos de bolsillo suelen incluir los copagos y los deducibles que se hayan pagado, pero no incluyen los pagos de primas.
Los límites de cobertura restringen o limitan el número de determinados servicios cubiertos. Por ejemplo, es posible que su plan sólo cubra 20 sesiones de logoterapia al año.
Explicación de beneficios o “EOB” es una declaración de una compañía aseguradora que proporciona una visión general de cualquier cargo médico y cuánto pagarán usted y su plan por ellos. Para ver una muestra ilustrada de la EOB, visite Leer su explicación de beneficios (Nota: este documento es para pacientes de Medicaid, pero contiene toda la información básica necesaria para que todos los asegurados comprendan mejor sus propias declaraciones de EOB).

Consejos para utilizar su plan de seguro

Obtenga una copia de su plan para sus propios archivos y consúltela cuando la necesite para cualquier pregunta que tenga. Conozca los aspectos básicos de su propio plan, como las cantidades deducibles, el copago y/o el coaseguro. Saber esto puede ayudarle a estar preparado para cubrir los costos de su atención médica.

Atención primaria: con muchos planes debe elegir un médico de atención primaria (PCP). Se trata de su médico de atención primaria, que le proporciona atención no urgente, como visitas de control o revisiones, atención aguda cuando tiene una enfermedad o infección leve, o cuando tiene un problema de salud que requiere pruebas o tratamiento. Su médico de atención primaria puede hacerle un examen, pedirle pruebas y/o remitirle a un especialista médico. Entonces tendrá que determinar qué médicos de esa especialidad están “dentro de la red” de su plan y concertar una cita.
Servicios en la sala de emergencias: cuando se enfrente a una emergencia que ponga en peligro su vida, deberá marcar el 911 o acudir a la sala de emergencias más cercana.
Prescripciones (recetas médicas): Después de un examen, es posible que su PCP o especialista médico le haga una receta de medicamentos que deberá surtir en una farmacia. Revise su plan de seguro para determinar las opciones de farmacia y la información sobre la cobertura, incluidos los copagos. Algunos planes tienen un deducible aparte para los medicamentos prescritos, consulte la Ficha informativa de medicamentos de prescripción de INF2F.
Preautorización o pre-certificación: Algunos servicios, como las intervenciones quirúrgicas, la terapia, los servicios de rehabilitación, las hospitalizaciones, el equipo médico, etc., requieren una autorización previa (AP) o una certificación previa de su compañía aseguradora antes de que queden cubiertos. Revise su plan de seguro y colabore estrechamente con la oficina de facturación de su proveedor para gestionar su cobertura. Si necesita más ayuda o tiene preguntas sobre este proceso, llame a Familia a Familia de Indiana al 1-844-323-4636.
Servicios de salud mental: revise su plan de seguro para determinar cómo acceder a los servicios de salud mental y a los proveedores de la red. Si necesita ayuda para explorar sus opciones, consulte la Ficha informativa de servicios de salud mental de INF2F. Si sufre una emergencia de salud mental, debe llamar al 911 o visitar la sala de emergencias más cercana.
Visión y dental: Su seguro puede incluir cobertura de visión y/o dental. Algunos empleadores las ofrecen como opciones adicionales y el empleado puede pagar la totalidad o parte de las primas. Revise su póliza de seguro para determinar si ofrece beneficios de visión o dentales. Para conocer otras opciones de financiación para la atención dental, consulte la Ficha informativa de atención dental de INF2F. Para conocer otras fuentes de financiación para el cuidado de la vista, póngase en contacto con Indiana Family to Family llamando al 1-844-323-4636.
Apelaciones: Si su plan deniega el pago de servicios médicos que usted considera que deberían estar cubiertos, puede presentar un recurso ante su compañía aseguradora. Si no puede resolver el problema con su compañía aseguradora y necesita más ayuda, póngase en contacto con el Departamento de Trabajo (para planes autofinanciados) llamando al 1-312-353-0900 (norte de Indiana) y al 1-859-578-4680 (sur de Indiana) o llame al Departamento de Seguros de Indiana (para planes totalmente asegurados) al 1-800-622-4461. Si no está seguro de qué tipo de plan tiene, póngase en contacto con el administrador de beneficios de su empleador o llame al número que figura en el reverso de su tarjeta de asegurado para obtener más información.

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Los programas y sistemas cambian a menudo. Es importante asegurarse de que está utilizando la información más actualizada. Consulte https://www.inf2f.org/fact-sheets_es.html para obtener la edición más reciente. Esta hoja informativa contó con el apoyo de la Administración de Recursos y Servicios de Salud (HRSA) del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU. (HHS) como parte de una adjudicación por un total de $96,750 con un 89% financiado con fuentes no gubernamentales. El contenido es responsabilidad de INF2F y no representa necesariamente la opinión oficial ni el aval de la HRSA, el HHS o el Gobierno de EE.UU. Para más información, visite HRSA.gov