Mandato de Autismo de Indiana Mandato de Seguro Médico de Indiana para los Trastornos del Espectro Autista

Revisado: diciembre de 2025

Desde julio de 2001, Indiana tiene una ley (IC 27-8-14.2) que exige que cualquier póliza de seguro médico o contra accidentes que se emita en forma grupal incluya cobertura de seguro para personas con trastornos del espectro autista (TEA). Además, las aseguradoras que venden pólizas individuales deben ofrecer la opción de incluir cobertura para los Trastornos del Espectro Autista (TEA). Para obtener información adicional sobre el código de texto completo, visite: https://www.iidc.indiana.edu/irca/articles/indianas-health-insurance-mandate-for-autism-spectrum-disorders-and-pervasive-developmental-disorders-pdds.html

Definición

La Legislatura de Indiana aprobó una ley que define los TEA como trastornos neurológicos. A efectos de seguros, esto significa que una aseguradora con un contrato en Indiana no puede clasificar los TEA como trastornos de salud mental o emocionales para ningún propósito ni utilizar exclusiones de salud mental o limitaciones contractuales para limitar la cobertura.

¿Qué planes se ven afectados por el mandato?

El Mandato de Seguro para los Trastornos del Espectro Autista de Indiana cubre cualquier póliza de seguro médico o de accidentes que se emita en forma grupal (pequeña o grande).
Las aseguradoras que venden pólizas individuales deben ofrecer al individuo la opción de incluir cobertura para ASD. Estos pueden conllevar costos de prima adicionales.

¿Qué planes están exentos?

Los planes auto asegurados, a veces llamados planes “ERISA”, donde un empleador o grupo de empleados reserva fondos y primas de empleados cada mes para pagar los reclamos de cobertura médica presentados al plan, están exentos.
- Muchos planes auto asegurados utilizan una compañía de seguros existente para "administrar" el plan de salud. Es decir, la compañía de seguros sólo proporciona las funciones de "papeleo" del plan de salud, como el procesamiento de reclamaciones o la producción y distribución de materiales para los empleados.
Otra excepción a la ley involucra a un empleador que no tiene su sede en Indiana, pero tiene empleados en Indiana.
- Por ejemplo, usted trabaja en la oficina de una empresa en Indianápolis, pero esa empresa tiene su sede fuera del estado. Su seguro médico se rige por las leyes de ese estado y NO por el mandato de Indiana.

Determinar Si Su Plan de Seguro está Cubierto Por el Mandato

Si está asegurado a través de un empleador, es más fácil determinar si su plan está cubierto según el mandato consultando con su Departamento de Recursos Humanos o Gerente de Beneficios. Deberá preguntar si su plan se autofinancia y si el contrato de su plan se emitió en Indiana o en otro estado.

Si el plan se emitió en otro estado, consulte con el Departamento de Seguros o la oficina del Comisionado de Atención Médica de ese estado y pregunte si ese estado tiene un mandato de seguro para el autismo.

Es posible comprar un plan individual para usted y sus dependientes en Indiana que esté incluido en la cobertura obligatoria para ASD. Es de destacar que los planes de Indiana vendidos en el Mercado de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio están sujetos al mandato.

¿Qué Servicios Deben Estar Cubiertos Según el Mandato?

La ley exige que se presente a la compañía de seguros un plan de atención aprobado por el médico tratante que enumere los elementos de ese plan que estarán cubiertos.

Se anima a las familias a comunicarse con su aseguradora y averiguar dónde enviar el plan de atención y si la aseguradora requiere un formulario particular para el plan de atención.
También se recomienda que los planes de atención se limiten a "terapias tradicionales", o terapias que sean generalmente aceptadas por la comunidad médica y consideradas médicamente necesarias. Por ejemplo, la Academia Estadounidense de Pediatría recomienda actualmente las siguientes terapias generalmente aceptadas para el TEA:
- Entrenamiento de Comportamiento y Manejo de Comportamiento (Análisis de Comportamiento Aplicado).
- Terapia del lenguaje.
- Terapia ocupacional.
- Terapia física
- Medicamentos para tratar los síntomas del TEA, incluidos risperidona, Prozac, melatonina y clonidina.
Los límites de los planes, incluidos los límites anuales, pueden seguir aplicándose. Asegúrate de revisar tu cobertura para conocer los límites específicos y las normas de autorización previa.

Tramitación de las Reclamaciones

El primer paso para resolver cualquier disputa o problema será comunicarse con su aseguradora. Es aconsejable revisar el folleto de su póliza para asegurarse de que el servicio en cuestión esté cubierto y que se sigan las pautas de presentación, uso de la red, plan de atención y precertificación adecuados. Las familias deben conservar una copia de todas las facturas, reclamos y otra documentación para ayudar en la resolución de cualquier problema. Si se rechaza un reclamo, el motivo del rechazo debe indicarse en su explicación de beneficios. Si no está de acuerdo con los motivos establecidos para la denegación, consulte su política o folleto del empleado para conocer los procedimientos de apelación de la empresa. La empresa debería poder responder preguntas de procedimiento sobre apelaciones por teléfono. Su apelación debe realizarse por escrito y puede requerir información de su médico o proveedor de terapia.

Si ha intentado sin éxito resolver un problema de reclamo con su compañía o agente, comuníquese con el Departamento de Seguros de Indiana:

Consumer Services Division Indiana Department of Insurance
311 West Washington Street, Suite 300
Indianapolis, IN 46204-2787
TEL: 1-800-622-4461 or (317)232-2395

Los formularios de quejas e información adicional para el consumidor están disponibles en el sitio web del Departamento: http://www.in.gov/idoi. Es posible que desee hacer referencia al Mandato de seguro para los trastornos del espectro autista de Indiana en su queja

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Los programas y sistemas cambian a menudo. Es importante asegurarse de que está utilizando la información más actualizada. Consulte https://www.inf2f.org/fact-sheets_es.html para obtener la edición más reciente. Esta hoja informativa contó con el apoyo de la Administración de Recursos y Servicios de Salud (HRSA) del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU. (HHS) como parte de una adjudicación por un total de $96,750 con un 89% financiado con fuentes no gubernamentales. El contenido es responsabilidad de INF2F y no representa necesariamente la opinión oficial ni el aval de la HRSA, el HHS o el Gobierno de EE.UU. Para más información, visite HRSA.gov